گزارش عوارض جانبی

مشخصات گزارشگر *نام و نام خانوادگی *تلفن تماس(با ذکر پیش شماره) تاریخ گزارش *شغل آدرس
مشخصات بیمار نام و نام خانوادگی بیمار سن وزن جنسیت وضعیت شیردهی وضعیت بارداری آدرس بیمار تلفن تماس
سایر اطلاعات بیمار نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده تاریخ شروع عارضه دارویی عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...) آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟ آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ سرانجام عارضه دارویی آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده توضیحات فایل(های) پیوست
و يا لينک فایل(های) پیوست
دارو(های) مشکوک به عارضه:
نام دارو شکل و قدرت دارویی مقدار مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف کارخانه سازنده شماره سری ساخت حذف
افزودن دارو مشکوک به عارضه
سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
نام دارو شکل و قدرت دارویی مقدار مصرف روزانه راه مصرف مورد مصرف تاریخ شروع مصرف تاریخ پایان مصرف کارخانه سازنده شماره سری ساخت حذف
افزودن سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
 

Account