مشخصات گزارشگر *نام و نام خانوادگی *تلفن تماس(با ذکر پیش شماره) تاریخ گزارش *شغل آدرس مشخصات بیمار نام و نام خانوادگی بیمار سن وزن جنسیت Select ... زن مرد وضعیت شیردهی وضعیت بارداری Select ... بله خیر آدرس بیمار تلفن تماس سایر اطلاعات بیمار نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده تاریخ شروع عارضه دارویی عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی و اعتیاد ...) آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو، کاهش یافته است؟ Select ... دارو قطع نشده است بله خیر آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟ Select ... مصرف دارو تکرار نشده است بله خیر سرانجام عارضه دارویی Select ... نقص عضو عدم بهبودی بهبودی مرگ موارد دیگر آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ Select ... بله خیر یافته های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده توضیحات فایل(های) پیوست و يا لينک فایل(های) پیوست دارو(های) مشکوک به عارضه: سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه